cmpa.PNG

Cévní mozkové příhody v PNP

Cévní mozkové příhody ( akutní cerebrovaskulární procesy )

Definice :

   Akutně vzniklý neurologický výpad funkce, který je způsoben poruchou mozkové cévní cirkulace.

Podle příčiny a lokalizace jsou rozeznávány tři formy :

  1. ischemické inzulty 80%
  2. hemorrhagické inzulty - parenchymatózní krvácení při hypertenzi 15%
  3. subarachnoidální krvácení 5%

Podle časového průběhu a stupně závažnosti :

  1. TIA - tranzitorní ischemická ataka. Deficit prokrvení trvá méně než 24 hod., nastává úprava neurologických funkcí ad integrum.
  2. PRIND - prolongovaný reverzibilní ischemický neurologický deficit. Trvá déle než 24 hod., je plně reverzibilní.
  3. PROGRESIVNÍ NÁHLÁ ATAKA - přibývající symptomatologie, inkompletní nebo žádný ústup změn
  4. KOMPLETNÍ INZULT - masivní neurologická symptomatologie, neúplná nebo žádná remise.

Diagnóza :

   CMP musí být posuzována jako stav vyžadující neodkladnou péči. Je farmakologicky ovlivnitelná pouze v prvních 3 až 6ti hodinách, mozkové krvácení bezprostředně ohrožuje život, u subarachnoidální hemorhagie je optimální neodkladná neurochirurgická, resp. invazivní angioradiologická léčba.

Anamnéza :

Ischémie - dříve se vyskytnuvší prchavé symptomy lokalizované ve stejné, ale i odlišné oblasti mozku. Vzniká obvykle v noci, poznána je ráno. V předchorobí bývají často chlopenní vady a poruchy rytmu

Hemoragie - déletrvající hypertenze, začíná silnými bolestmi hlavy a rychle vznikající poruchou vědomí, jsou patrny poruchy regulace, event i příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku

Při krvácení z aneuryzmatu je v popředí silná bolest hlavy, meningismus a lehká alterace vědomí.

Patofyziologie :

Ischemický inzult

Základní faktory mozkové ischémie

Změny cévní stěny - stenozující, centrální cévní skleróza

Zhoršení hemodynamiky - hypotenze, srdeční insuficience,porucha srdečního rytmu

 

Tromboembolická nemoc

  Typickým obrazem je funkční výpad oblasti mozku, která odpovídá oblasti zásobené příslušnou artérií. Kolem malatické oblasti vzniká zóna edému, která způsobí, že postižená oblast je větší, než by odpovídalo příslušné cévní oblasti. Po ústupu edému je infarzované ložisko naopak menší, protože do okrajových zón se dostává krev z kolaterál. Příčinou ischémie jsou obvykle trombotické nebo embolické uzávěry skleroticky poškozených cév. Další příčinou mohou být senilní změny cévní stěny, mikroangiopatie, méně často i zánětlivá cévní onemocnění.

 

Parenchymatózní krvácení při hypertenzi

   Stav je komplikací hypertenzní nemoci, příčinou je ruptura stěny mozkové tepny. Krvácení pochází nejčastěji z ruptury a.ventriculostriata zvané též Charcotova a. haemorrhagica. Krvácení utlačuje mozkovou tkáň a způsobuje výrazné zvětšení objemu příslušné oblasti mozku. Ložisko je lemováno masivním edémem. Následkem těchto změn je vzestup nitrolebního tlaku, vznik hemi- nebo kvadruparesy a ztráta vědomí.

  Časně dochází k rozvoji pyramidových příznaků a ztrátě vědomí. Může být přítomna kortikální obrna pohledu ( déviation conjugée ), oči se stáčejí ke straně postižené oblasti.

  Dojde-li ke krvácení do mozkových komor, je nemocný v hlubokém komatu a dochází k výpadu většiny vegetativních funkcí, který sebou nese přehřátí centrálního původu, těžko ovlivnitelnou hypertenzi a respirační insuficienci.

 

Subarachnoidální krvácení

  Nejčastější příčinou je prasklé aneurysma mozkové cévy, vzácnější příčinou jsou arteriovenozní aneurysmata, krvácející hemangiomy nebo difúzní krvácení při hemorrhagické diatéze (trombocytopenie, poruchy hemokoagulace ). Krvácení do subarachnoidálního prostoru působí meningeální dráždění. Kromě meningismu jsou vedoucími příznaky silné bolesti hlavy a krvavý likvor. Objem krve v subarachnoidálním prostoru utlačuje mozkovou tkáň a působí neurologické výpadové jevy.

Aneurysmata se obvykle vyskytují ve větším počtu, je velké nebezpečí recidiv a celková prognóza je špatná. Subarachnoidální krvácení vzniká často v mladém věku, častěji jsou postiženy ženy.

 

Diferenciální diagnóza:

  1. Neurologické ložiskové příznaky po epileptickém záchvatu nebo migréně.
  2. Mozkový nádor nebo metastázy v mozku s výraznými neurologickými výpadovými jevy.
  3. Poúrazové komplikace - epidurální krvácení, akutní subdurální hematom, kontuze mozku.
  4. Hypoglykémie.

 

Diferenciální diagnóza mozkového krvácení a mozkového infarktu
  Krvácení při hypertenzi Subarachnoidální krvácení Mozkový infarkt
Věk Od 45 let Mládí a střední věk Nejč. přes 60 let s výjimkou embolií
Anamnéza hypertenze Recidivující bolesti hlavy Mozková skleróza, lehké inzulty, TIA, srd.insuf., chlopňové vady, poruchy rytmu
Průběh Velká ataka nastupující během minut Okamžitý nástup s meningismem Často v nárazech, malá ataka, ale také velká ataka během sekund až minut
Doba vzniku Ve všech denních dobách, nejčastěji večer Během dne Často během noci a ráno
Vyvolávající faktor Vzestup TK při zátěži nebo excitaci Námaha Hypotenze ve spánku, po jídle, tromboembolie
Vědomí Rychle nastupující hluboké koma Delirantní stavy, zřídka bezvědomí Často při vědomí, lehce zastřené vědomí
Vzhled Zarudlý odulý obličej, bulby normální, často déviation conjugée, Cheynovo-Stokesovo dýchání Zmámený, úzkostný Bledý obličej, často ne těžký obraz nemoci, odulý
Krevní tlak Většinou silně zvýšený Normální nebo lehce zvýšený Hypotenze, často pravo-levá diference
Srdce, EKG, echokardiografie Levostranná hypertrofie Normální Arytmie při chlopenní vadě
Křeče Příležitostně Zřídka Zřídka
Zvracení Často Často Zřídka
Oční pozadí Fundus hypertonicus, krvácení, městnavá papila Příp. čerstvé krvácení do sítnice Arteriosklerotické změny na sítnici
Perif. neurol. příznaky Většinou kompletní hemiplegie, časně spastická Zřídka

Zřídka hemiplegie kompletní ( častěji u embolie ), později chabá obrna

Likvor Většinou krvavý Vždy krvavý Normální
CT vyšetření je u čerstvého případu CMP pro diferenciální diagnózu suverénní

 

 

Neodkladná péče o pacienta s CMP

Péči o pacienty s CMP upravují “Zásady organizace neodkladné péče pro případy vzniku CMP ” vydané MZ ČR . Postupy doporučené v tomto materiálu jsou v souladu s obdobnými doporučeními Evropské federace neurologických společností a jsou považovány za postupy lege artis.

Každá CMP musí být posuzována jako urgentní stav vyžadující neodkladnou péči vzhledem k tomu, že ischemická CMP je farmakologicky ovlivnitelná pouze během prvních 3 až 6 hodin, hemorhagická CMP bezprostředně ohrožuje život nemocného a u subarachnoidálního krvácení je nutná neodkladná chirurgická léčba.

Přednemocniční péče o pacienta s CMP je prováděna výjezdovou skupinou RLP. Pacient je transportován do nejbližší nemocnice vybavené iktovou jednotkou ( IJ ). Dle výše jmenovaného doporučení MZ ČR má být IJ vybavena každá okresní nemocnice a v okresech s počtem obyvatel kolem 100 tisíc obyvatel, nebo horší dopravní dostupností a velkými vzdálenostmi, mohou být IJ dvě.

Není-li v příslušném okrese IJ, je převoz směřován na lůžkové neurologické oddělení.

Hospitalizace na lůžkovém interním oddělení je možná pouze v případě, kdy je CMP jednoznačně komplikací jiného závažného interního onemocnění nebo celkového zdravotního stavu ( pokročilé senium s imobilitou atd.).

 

Pacienti včetně dětí s CMP s GCS menším než 8, s poruchami průchodnosti dýchacích cest, ventilace, se známkami aspirace, s poruchami krevního oběhu, se selháváním termoregulace jsou transportováni k hospitalizaci na ARO.

Ostatní děti do 15ti let s příznaky akutní CMP jsou transportovány na nejbližší neurologické oddělení způsobilé ošetřovat dětské pacienty a vybavené JIP.

Přednemocniční péče by měla zajistit, aby pacientovi byla poskytnuta kvalifikovaná lůžková péče do jedné hodiny od přijetí výzvy.

Cíle léčby CMP v PNP

  1. záchrana života, v případě poruchy životních funkcí zajištění kvalifikované KPR
  2. minimalizace bezprostředního poškození mozku
  3. minimalizace subjektivních potíží nemocného
  4. léčba eventuálních vzniklých komplikací

Farmakoterapie v PNP

Farmakoterapie CMP v PNP naráží v současné době na problém rozlišení krvácení od ischemie. Vděčným lékem zůstává etofyllin. Podávání pentoxiphyllinu je vzhledem k nemožnosti odlišení krvácení od ischemie problematické. Od podávání směsí typu "Bílé paní" (DHX, Mesocain, Oxyphyllin) se většinou upouští. Neurologové v poslední době doporučují, kromě již samozřejmého požadavku na normoventilaci s přidáním 02 do vdechované směsi, podání zametačů volných radikálů . S výhodou je doporučováno magnesium sulf. pro svůj nejen scavengerový efekt, ale také jako prevence spasmů v mozkovém cévním řečišti. Velmi problematická je i terapie hypertenze. Dle doporučení neurologů lze tolerovat i poměrně vysoký systémový krevní tlak. Krevní tlak - tolerujeme hodnoty od 200 do 220 systoly a do 120 diastoly, při důvodném podezření na mozkovou hemoragii (hypertonici, obézní, pletoričtí, vznik často při námaze, po rozrušení) tolerujeme tlaky do 170/100 mmHg. Antihypertenzní terapii nasazujeme pokud tlak neklesne pod 220/120 během prvních 30-ti minut. V žádném případě se nedoporučuje rychlé snížení, z důvodu zhoršení perfuze mozku. Cílovým tlakem pro první hodiny je 180/110 což je tolerovaná hranice pro případnou trombolytickou terapii. Při hypotenzi doplňujeme volumoterapii, zvažujeme podání katecholaminů. Medikamentózně ovlivňujeme závažné arytmie. Při poklesu tenze kyslíku pod 95% (měřeno pulsním oxymetrem) je indikována oxygenoterapie, u těžkých cévních mozkových poruch podáváme vždy. Při závažné poruše vědomí, nebezpečí aspirace nebo poruchách dýchání zajišťujeme dýchací cesty intubací a zahajujeme UPV. Co z toho pro nás plyne. Základem je rychlá diagnostika*, Dalším úkolem je zajistit a sledovat vitální funkce, zajistit co nejdokonalejší anamnézu od okolí: lékařské zprávy, chronická medikace, životní návyky, přesné okolnosti vzniku obtíží, kdy se objevily první náznaky třebas přechodného charakteru, přesný začátek (hodina) současných obtíží. zajištění dostatečné ventilace ( i zde by mělo platit GCS<8 = intubace, pozor ale na vyhodnocení GCS **), zajistit žilní přístup: periferní žilní katetr, podáváme infuzi s Oxyphyllinem (až 3 amp.) MgSO4 2 g, vitamin C ( 1 amp.) a piracetam 4g , adekvátní náhrada tekutin, šetrný co nejrychlejší transport do nemocnice, které je vybaveno k přesné diagnostice jak personálně tak materiálně. Tento postup doporučují neurologové z 1.LFUK a VFN Praha, bližší informace viz článek “Cévní mozková příhoda - emergentní stav ” v časopise Urgentní medicína, dvojčíslo 3-4/1999.

*Skórovací systém pro cévní příhody mozkové - MUDr.J.Šeblová ZS Praha západ. Zpracováno z materiálů: Prováděcí manuál pro vyšetření NIH Stroke Scale a Early Stroke recognition: Developing Out-of-hospital NIH Stroke Scale (Kothari.R MD, Hall.k. MD, Brott T. MD, Broderick J. MD. Plné znění článku se Vám pokusíme zajistit po schválení autorky.

Cílem vytvoření jednoduchého, ale přitom dostatečně citlivého skorovacího systému byla snaha o urychlení procesu diagnostiky a směrování pacienta na patřičné odborné oddělení. Skupina autorů z urgentního příjmu a neurologického oddělení univerzity v Cincinnati se pokusila na základě NIH Stroke Scale vytvořit zjednodušený systém pro potřeby urgentních příjmů a následně paramedických posádek. Tento zjednodušený test byl zatím vyzkoušen lékaři na urgentním příjmu a jeho testování paramedickými týmy probíhá. Přednemocniční NIH Stroke Scale měl při testech 100% senzitivitu a 88% specifitu. Dá se předpokládat, že použití této škály v podmínkách PNP u nás bude vhodné nejen pro lékaře, ale především pro zdravotnické posádky, které, pokud se dostanou kontaktu s pacientem s podezřením na CMP, budou mít v ruce test s poměrně vysokou specifitou, která je bude opravňovat k převozu pacienta přímo na neurologické oddělení či stroke unit, pokud není zřízen centrální příjem. I v tomto případě však bude s výhodou validita terénně stanovené pracovní diagnózy, umožňující časnou aktivaci “stroke týmu” či alespoň neurologického konsiliáře.

**Glasgow coma scale bylo vytvořeno pro účely hodnocení stavu vědomí u traumat. Pokud je používáme obecně k hodnocení stavu vědomí musíme si u cévních mozkových příhod uvědomit, že jak motorická, tak verbální reakce může být modifikována základním onemocněním.  Při afázii může být pacient při plném vědomí a přesto neřekne ani slovo apod.

 


ÚSZS SK Záchranná služba Příbram (c)   10-IV-2003